AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA

FORMULARIO DE SOLICITUD – DERECHOS DE USO DE AGUA GENERACIÓN ENERGÍA ELÉCTRICA

I	DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
1.1	Nombre / Razón social
1.2	Nombre comercial
1.3	Fecha de solicitud	1.4 Teléfono
1.5	Cédula de identidad/ Cédula RUC
1.6	Correo electrónico
1.7	Actividad económica
1.8	Dirección para notificaciones
1.9	Departamento	1.10 Municipio
Datos del Representante Legal
1.11	Nombre
1.12	Cédula de identidad
1.13	Teléfono
1.14	Correo electrónico
1.15	Dirección para contacto
1.16	Tipo de poder
DATOS DEL GESTOR O APODERADO PARA EL TRÁMITE ANTE ANA
1.17	Nombre
1.18	Cédula de identidad
1.19	Teléfono
1.20	Correo electrónico
1.21	Documento facultativo

II	OBJETO DE LA SOLICITUD
2.1
2.2
2.3
2.4	N.o Resolución administrativa donde se le otorgó la licencia
2.5	N.o Resolución administrativa donde se le otorgó la licencia
Modificación de volumen
Volumen actual (m3/año)
Volumen nuevo (m3/año)
Modificación de uso
Uso actual
Uso nuevo

III	DATOS DEL SITIO DE APROVECHAMIENTO
3.1	Nombre del sitio
3.2	Ubicación del sitio
3.3	Departamento	3.4 Municipio
3.5	Cuenca	3.6 Acuífero
CUERPO DE AGUA A SER APROVECHADO
3.7
3.8	Coordenadas del sitio de extracción UTM WGS-84 Zona 16N	Este:	Norte:
DESGLOCE MENSUAL (m3/mes)
enero	febrero	marzo	abril	mayo	junio
julio	agosto	septiembre	octubre	noviembre	diciembre
Total (m3/año):
DATOS LEGALES, REGISTRALES Y CATASTRALES DEL SITIO
Número de escritura, fecha y hora de autorización, notario, número registral, tomo, folio, asiento, columna, número catastral
En caso de exceder el campo de este acápite, anexar la descripción de la información faltante
IV.	TIPO DE USO SOLICITADO
4.10	4.10.1 Potencia generada (MW) 4.10.2 Caudal de diseño (m3/s) Altura del embalse (m) Área de inundación (m2) Potencia generada (MW)

V	OBRAS HIDRÁULICAS PARA GENERACIÓN DE ENERGÍA
5.1	5.1.2 5.1.8
5.2	5.2.1

VI	Nombre y firma del representante legal
6.1	Nombres y Apellidos: ____________________________________________ Firma: ____________________________________