AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA

Formulario de Solicitud Aprobación

“Tarifas”

Tipo de solicitud
☐ Nueva	☐ Renovación
☐ Modificación	☐ Cancelación
Tipo de Servicio
☐ Agua Potable	☐ Saneamiento
☐ Agua Potable y Saneamiento
Tipo de Operador
☐ Empresa Municipal de Agua Potable y Saneamiento	☐ Operador Privado
I	DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
1.1	Nombre / Razón Social
1.2	Fecha de Solicitud	1.3 Teléfono
1.4	Cédula de Identidad/ Cédula RUC
1.5	Correo Electrónico
1.6	Actividad Económica
1.7	Dirección para Notificaciones
1.8	Departamento	1.9 Municipio
Datos del Representante Legal
1.10	Nombre de Representante Legal
1.11	Cédula del Representante Legal
1.12	Teléfono de Contacto
1.13	Correo Electrónico
1.14	Tipo de Poder
DATOS DEL GESTOR O APODERADO PARA EL TRAMITE ANTE ANA
1.15	Nombre del Gestor ante ANA
1.16	Cédula del Gestor ante ANA
1.17	Teléfono de Contacto
1.18	Correo Electrónico
1.19	Tipo de Poder

II	DATOS DEL PROYECTO URBANÍSTICO
2.1	Residencial ☐ Condominio ☐ Municipal ☐
2.2	Otro, especifique
2.3	Dirección Exacta:
2.4	Departamento	2.5 Municipio
2.6	Cantidad de viviendas:
2.7	Población total	2.8 Cantidad de Conexiones
2.9	LICENCIA DE OPERACIÓN
Si ☐ No ☐ En trámite ☐
2.9.1	Agua Potable ☐ Saneamiento ☐ Agua Potable y Saneamiento ☐
2.9.2	Resolución Administrativa No.:
2.9.3	Fecha de Vencimiento:
2.10	TARIFA
2.10.1	Tarifa aprobada: Si ☐ No ☐
2.10.2	Agua Potable ☐ Saneamiento ☐ Agua Potable y Saneamiento ☐
2.10.3	Resolución Administrativa No.:
2.10.4	Fecha de Vencimiento:
III DOCUMENTACIÓN TÉCNICA Físico y digital (en USB) 3.1 ☐ Estudio Tarifario en documento impreso y en archivo digital (formato Excel), conforme Bases Técnicas emitida por la Autoridad Nacional del Agua. 3.2 ☐ Documentos soportes del estudio tarifario, siendo estos: Copia de planilla del personal firmada por cada trabajador, copia de facturas de energía eléctrica del año base, Copias de facturas de gastos de mantenimiento y químicos del año base, copias de factura y resultados de análisis de calidad de agua del año base, comprobante de gastos administrativos del año base, comprobante del valor de adquisición de los sistemas. 3.3 ☐ Documento soporte con la variación del IPC actual un 10% mayor, a la del IPC del año del estudio tarifario
IV	CANCELACIÓN DE SERVICIOS
4.1	Los ingresos por la Prestación de Servicios Administrativos, se encuentran estipulados en el artículo 24, inciso f) de la Ley 1046, Ley De Reforma a la Ley N° 620, Ley General de Agua Nacionales y Resolución Administrativa Interna. ☐ Recibo de pago
V	DECLARACIÓN
5.1	Yo confirmo que toda la información suministrada a esta autoridad, en este formulario es verdadera y correcta, someto por este medio la presente solicitud apegado a la Ley N°1046 Ley de Reforma a la Ley N°620 Ley General de Agua Nacionales y demás legislación vinculante.
5.2	Nombre y firma del solicitante o representante legal Nombres y apellidos ______________________________________________ Firma ____________________________________________________________
5.3	Fecha de recibido:
5.4	Nombre, firma y sello del funcionario autorizado que recibe: Nombres y apellidos ______________________________________________ Firma y sello ____________________________________________________