AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA

Formulario de Solicitud – Permiso de Vertidos

I	DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
1.1	Nombre / Razón Social
1.2	Fecha de Solicitud	1.3 Teléfono
1.4	Cédula de Identidad/ Cédula RUC
1.5	Correo Electrónico:
1.6	Actividad Económica:
1.7	Dirección para Notificaciones:
1.8	Departamento:	1.9 Municipio
Datos del Representante Legal
1.10	Nombre de Representante Legal
1.11	Cédula del Representante Legal
1.12	Teléfono de Contacto
1.13	Correo Electrónico
1.14	Tipo de Poder
DATOS DEL GESTOR O APODERADO PARA EL TRAMITE ANTE ANA
1.15	Nombre
1.16	Cédula del Representante Legal
1.17	Teléfono de Contacto
1.18	Correo Electrónico
1.19	Tipo de Poder
II	DATOS DEL SITIO DE TRATAMIENTO
2.1	Nombre Comercial:
2.2	Dirección Exacta
2.3	Departamento:	2.4 Municipio
2.5	Cuenca	2.6 Acuífero
2.7	Tipo de Cuerpo Receptor (mar, lago, laguna, rio, cauce, acuífero y otros)
2.8	Caudal:
2.8.1	Caudal de Efluente (m3/s):
2.8.2	Períodos de Descarga (hrs/día):
2.8.3	Frecuencia de Descarga:
2.9	Nombre del Cuerpo Receptor
2.10	Coordenadas de STAR UTM(WGS-84 Zona 16N)	E:	N:
2.11	Coordenadas del Punto de Vertido UTM(WGS-84 Zona 16N)	E:	N:
2.12	VOLUMEN DE DESCARGA (m3/Mes)
ENERO	FEBRERO	MARZO	ABRIL	MAYO	JUNIO
JULIO	AGOSTO	SEPTIEMBRE	OCTUBRE	NOVIEMBRE	DICIEMBRE
Volumen Total (m3/año):
2.13	DATOS LEGALES, REGISTRALES Y CATASTRALES DEL SITIO
Número de Escritura, Fecha de Autorización, Notario, Número Registral, Tomo, Folio, Asiento, Columna, Número Catastral.
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III	OBJETO DE LA SOLICITUD
3.1
3.2	No. Resolución Administrativa donde se le Otorgó el Permiso de Vertidos:
3.3	No. Resolución Administrativa donde se le Otorgó el Permiso de Vertidos:
Objeto a modificar:
IV	CLASIFICACIÓN DEL VERTIDO
4.1	4.2	4.3
4.4
4.5	Disposición Final del Vertido	4.5.1
4.5.2
4.5.3
4.5.2.1	Tipo de Reúso Caudal (m3/día) Caudal (m3/Mes)
4.6	Flujo	4.6.1
4.6.2
4.7	Tipo De Fuente Y Volumen de Abastecimiento del Agua	4.7.1
4.7.2
4.7.3
4.7.4
4.7.5
Consumo De Agua (m3/Mes):

VI	DECLARACION
6.1	Yo _____________________________________________confirmo que toda la información suministrada a esta autoridad, en este formulario es verdadera y correcta y someto por este medio la presente solicitud, apegado a la Ley 620 y demás legislación vinculante.
6.2	Nombre y firma del solicitante o representante legal: Nombres y Apellidos ______________________ Firma ________________________________
6.3	Fecha de Recibido:
6.4	Nombre, firma y sello del funcionario autorizado que recibe: __________________________________ ___________________ ______________ Nombres y Apellidos Firma Sello